皮肤科情况:右手中指可见一蚕豆大小的结节

2019-09-03 04:27

这个患者现在怎么样了,

2、考虑后来的皮疹为,继发“皮肌炎”的典型皮疹,但肌酶一直不高,无肌无力,那么类似“脂膜炎”的皮下组织发硬怎么解释?尤其是右上臂肱二头肌硬结为何出现?未用激素硬结逐变软

体检: 一般情况好。皮肤科情况:右手中指可见一蚕豆大小的结节,红褐色,质较硬,表面呈乳头状。右侧滑车淋巴结蚕豆大小,活动度好,无压痛。

男性,35岁,主要因高热入院,入院前一周因修理水池时不慎被铁丝刺破左拇指尖,饮酒后两日出现左拇指掌指关节处开始红肿。

治疗 :给予利福平 450mg/d ,乙胺丁醇 750mg/d , 3-6 个月。

实验室检查:血常规无异常; ppd(+) ;真菌镜检及培养均阴性;皮损处涂片做抗酸染色可见耐酸杆菌;组织细菌培养有分支杆菌生长,菌种待鉴定。

(15年前因皮疹伴双下肢肌无力入院,确诊为皮肌炎,诊断符合皮肌炎诊断指标,8年前为最后一次发作,7年前停药,8年来未再发)

讨论: 游泳池肉芽肿( swimming pool granuloma )是由海分支杆菌( mycobacterium marinum )感染导致的皮肤和皮下组织的炎症性疾病,约占非结核分支杆菌( non-tuberculous mycobacterium, ntm) 感染的 50% ~ 80% ,已引起临床的日益重视。本病由 norden 等于 1951 年首先报告,近年来随着器官移植、免疫抑制剂应用和艾滋病发病率的增加,本病有增多趋势,患者多有鱼类接触史。皮肤表现是本病最常见和最主要的表现。临床上呈感染性肉芽肿表现,最常见为单纯皮肤感染,也可侵犯其它组织。皮疹好发于四肢易受外伤部位如手足和四肢,也可见于面部。皮损表现为暗红色丘疹、结节和斑块,有时可破溃,可单发、多发或沿淋巴管播散,类似孢子丝菌病。皮损处皮温不高,引流淋巴结一般不肿大。诊断主要根据病史(特别是患者的职业以及业余爱好以及创伤史)、临床表现、组织病理、细菌学检查等进行诊断。细菌学检查对本病诊断有确诊意义。近年来细菌学诊断已进展到分子生物学水平。通过检测 16s rrna 基因的 pcr 扩增和对其产物进行测序可鉴定病原菌,有助诊断,这一技术比培养鉴定快得多。还有用 elisa 和免疫印迹的方法进行特异性诊断。鉴别诊断:由于本病较少见,易误诊为其它病。最常误诊的病为孢子丝菌病,表现与游泳池肉芽肿极为相似,但感染源多来自土壤,病理中可找到厚壁孢子,真菌培养可分离出孢子丝菌、碘化钾或其它抗真菌药有效。其它还有误诊为蜂窝织炎、皮肤黑热病、疣状皮肤结核、奴卡氏菌病、组织胞浆菌病等感染性疾病以及皮肤肿瘤、寻常疣等。本病有多种治疗方法,主要为药物治疗。治疗主要用复方新诺明、利福平和乙胺丁醇,治疗时可单用也可联合用药。此外,环丝氨酸、克拉霉素等也对本病也有效。其它疗法有境界线、热疗、外科切除等。 局部用药无益。

个人认为不像皮肌炎复发,患者有明确的手受铁丝刺伤史,且当初表现为受伤部位的红肿。

此间有不少疑问:

病史: 患者女, 23 岁。 2003 年 6 月右手中指出现水疱,自行挑破后一个月于破损部位出现红褐色小丘疹,随后逐渐增大,有触压痛,无破溃史,随后右前臂屈伸侧先后出现皮下结节,渐增大。后右肘关节处也出现肿大的结节。就诊于外院,诊断“丹毒,慢性感染”。给予达克宁、头孢拉定、丹参酮、鱼石脂、派瑞松及中药治疗无效。 2004 年 2 月来我院就诊。患者以卖热带鱼为生,发病以来精神、食欲及睡眠好,二便正常,体重无明显改变。既往史:无药物过敏史,无肝炎、结核病,溃疡病,糖尿病等系统病史。

3、皮肤科会诊考虑:游泳池肉芽肿,从发病病因及自限过程来看,但病理不支持

从上面的病例报道来看似乎可以解释全部症状。

1、我们考虑患者首先为“感染”,针对革兰氏阳性阴性的抗生素使用均不能使体温降至正常,而降级至丁安卡那、甲硝唑也未见体温复升超过38.5℃,似为自限性过程,

组织病理: 表皮增生,角化亢进及角化不全;真皮内弥漫性肉芽肿性炎症浸润,可见组织细胞、上皮样细胞、多核巨细胞、淋巴细胞和浆细胞。

治疗以抗炎为主,因高热不退(最高39.8℃)加大抗生素力度,肿胀皮肤处予外科穿刺解压,但未见脓液,磁共振仅显示肌肉纹理紊乱,后体温峰值渐退,皮肤张力减小,但又出现右手指间关节、掌指关节伸侧、左前臂桡侧紫红色疹,右肱二头肌硬结(表面皮肤正常,皮温正常),左掌桡侧及左前臂桡侧类似“脂膜炎”样发硬,及散在红疹,皮下组织无弹性,予左前臂桡侧红疹处活检,病理示“血管炎”,期间右上臂硬结松软。因结合典型皮疹考虑“皮肌炎”复发不能排除,予美卓乐4mg/日治疗一周体温逐降,红疹色暗

掌指关节皮肤红肿、全身无力,后怀疑“皮肌炎”再发,入院前五天自行服强的松20mg,后红肿未消反而出现高热,原红肿处胀痛,痛不能触,肿至大鱼际,入院诊治。

入院查肌酶均无增高,血象升高,血沉125mm/h